Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
J’ai été victime d’un accident provoqué par Mme NOTER LE NOM DE L'ASSURE chez vous sous le n° NOTER LE NUMERO.
Je vous remercie de me faire parvenir une copie du procès verbal de police et ceux conformément à l’article n° 85-677 du 05/07/85.
Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de mes salutations distinguées.
Signature
