Votre Prénom, NOM
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Destinataire
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Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
En date du NOTER LA DATE, j'ai souscrit une assurance-vie sous la référence NOTER LA REFERERENCE, au sein de votre agence.
Pour ce faire, j'ai effectué un premier versement de MONTANT euros.
Cependant après réflexion, j'ai décidé de faire valoir mon droit de rétraction conformément à l'article 132-5 du Code des assurances.
Je vous remercie d'en prendre note et de me rembourser dans les meilleurs délais.
Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
SIGNATURE