Prénom, NOM
Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
Depuis le DATE A PRECISER je règle le DATE A PRECISER de chaque mois la somme de MONTANT A PRECISER prélevée sur mon compte N° NUMERO DE COMPTE A PRECISER. Toutefois, je suis actuellement en litige avec cette société aussi je vous remercie de bien vouloir suspendre tout prélèvement à son profit à compter de ce jour et jusqu'à nouvel ordre de ma part.
Vous remerciant par avance de votre compréhension, je vous prie de croire, Madame/Monsieur, en l'assurance de mes sentiments les meilleurs.
Signature