Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
Faisant suite à ma déclaration téléphonique de ce jour auprès du centre d'opposition, je vous confirme par la présente la perte de ma carte bleue numéro A PRECISER expirant le A PRECISER en date du DATE A PRECISER.
A cet effet, je vous serais reconnaissant de bien vouloir bloquer toute transaction qui pourrait être effectuée avec cette carte et me faire parvenir une nouvelle carte bleue.
Vous en remerciant par avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Signature