Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que le Pacte Civil de Solidarité conclu avec Madame/Monsieur PRECISEZ LE NOM le DATE A PRECISER au tribunal de PRECISEZ LA VILLE a été rompu en date du DATE A PRECISER.
Dans ces conditions, je vous prie de bien vouloir tenir compte de ce changement de situation dans le calcul de mes prochains impôts.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Signature