Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
Par la présente, je souhaite porter à votre connaissance que je suis âgé de plus de soixante ans et vis seul. A la lumière de ces éléments, je vous serais reconnaissant de bien vouloir m'accorder l'exonération de la taxe d'habitation pour le logement que j'occupe actuellement au ADRESSE COMPLETE A PRECISER.
A cet effet, je vous joints une photocopie de mon avis de non imposition.
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de mes sentiments les meilleurs
Signature