Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville
VILLE, DATE,
Madame, Monsieur,
J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir procéder à la mensualisation de mon impôt sur le revenu à réception de la présente.
Pour ce faire, vous trouverez ci-joint le formulaire destiné à vos services dûment rempli, ainsi que mon relevé d’identité bancaire.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature