Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal - Ville

Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal - Ville

VILLE, DATE,


Je vous prie de bien vouloir noter que NOTER LE NOM, PRENOM ET CIVILITE DU DEFUNT, domicilié(e) NOTER SON ADRESSE est décédé(e) le NOTER LA DATE à LIEU.

Vous trouverez, ci-joint, un extrait d'acte de décès. Son numéro d'affilié(e) était le suivant : NOTER LE NUMERO D'AFFILIE.

Je vous remercie de me faire parvenir dans les meilleurs délais, l'imprimé nécessaire à une demande de pension de reversions.

Restant à votre disposition pour toute précision et dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.  


 Signature

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